Um pouco mais sobre a Osteoporose

Nunca a diferença entre ricos e pobres foi tão grande!. Nos países ricos, a população viverá muitos mais anos que os seus avós, e nos países pobres a fome levará à morte crianças e jovens, por inanição, mas também por diminuição das defesas contra doenças como a SIDA a tuberculose ou a malária.

Os países ricos estão preocupados com os gastos de saúde com os idosos, sobretudo mulheres, e sabem que o maior problema económico actual, e a piorar nos próximos anos, se chama: OSTEOPOROSE.



A 17 de Outubro de 1998, no Parlamento Sueco, a discussão de uma Moção apresentada por parlamentares de todos os partidos, levou ao início, com execução imediata, de uma Campanha de Informação e Prevenção da Osteoporose, assim como de Investigação Científica. O Centro de Investigação foi colocado no Hospital Universitário de Uppsala. E a Suécia propôs a Década Internacional da Osteoporose que está a decorrer em todo o Mundo.



Definição

É uma doença metabólica dos ossos em que o processo normal, de destruição e formação de novas células ósseas, está aumentado com predomínio da destruição celular e desaparecimento do cálcio ósseo.

Deixou de se considerar uma situação normal de mulheres na menopausa ou post menopausa, para se compreender que existe também em jovens de ambos os sexos durante o crescimento, em mulheres grávidas e nos homens.



Frequência

Tanto a Noruega como a Suécia têm, proporcionalmente à sua população, o maior número de casos de osteoporose do Mundo, e o maior número de fracturas da anca da Europa. Como resultado da osteoporose e muitas vezes o seu primeiro sinal clínico, as fracturas da anca atingem, na Suécia, os 70.000 casos por ano, com custos superiores a 3 biliões de coroas em cuidados de saúde, e morte de mais 20 %, só no primeiro ano após a fractura.



Em Portugal existem 6 - 7.000 fracturas da anca, por ano, 75% são mulheres e 25% homens. Cada uma custa cerca de 1.000 contos em tratamentos. A percentagem de mortes no primeiro ano é de 20-30% e numerosos casos de invalidez parcial ou total.

As pequenas fracturas vertebrais, silenciosas e por vezes pouco dolorosas, não levam ao médico, e as alterações que causam na figura aceitam-se como próprias da idade, esquecendo que podem ser o primeiro sintoma de uma doença silenciosa, que no futuro, pode conduzir a várias fracturas graves .



No actual Relatório sueco de Saúde, de Outubro 2002, em que se observou a incidência das várias doenças relacionadas com os grupos étnicos imigrados, verificou-se o aumento da osteoporose em populações de pele mais pigmentada, considerando-se que constituem um maior factor de risco. O pigmento é o filtro que a natureza nos concedeu, para não absorvermos nos nossos países, demasiados raios ultra violetas do sol. Transportados para um clima, onde esses raios estão muito diminuídos, o pigmento impede a absorção pela pele dessa pequena quantidade. A raça negra tem geneticamente outros factores de protecção e é menos atingida por esta doença.

Os raios ultra violetas são essenciais para a formação da vitamina D que vai actuar na absorção do Cálcio e do fósforo. Andem durante o dia ao ar livre o mais que possam, se não estiver muito frio não usem luvas durante o dia. Mesmo com o céu encoberto o sol está lá!





Prevenção

Cálcio e vitaminas, alimentação movimento e hormonas.







Cálcio:

Uma certa quantidade de cálcio é necessária em todas as células, sobretudo no coração, sistema nervoso e músculos, mas, 99% está depositado nos ossos e nos dentes. Se o cálcio não é introduzido no organismo com a alimentação então vai-se buscar aos ossos, como no crescimento do bebé na mulher grávida, no crescimento das crianças mal alimentadas, com muitas gorduras e refrigerantes etc. É essencial que o cálcio ingerido não seja inferior ao que se gasta.



Necessidade diária em Cálcio



Até os 7 anos cerca de 500 mg/ diários

7-9 anos 700mg

10-12 anos 900mg

A partir daí, 1400 a 1500mg até aos 16 anos para as raparigas, e 20 anos para os rapazes. Nessa altura atinge-se o capital máximo de cálcio nos ossos, que se irá manter por cerca de 20 anos, consoante os factores de risco de osteoporose, que veremos, e o estilo de vida que se tem.

Entre os 19-49 anos 1000 mg

50 anos para cima, 1000 a 1500mg

Para os que têm osteoporose 1.280 mg segundo trabalhos recentes.



1- Alimentação

Leite e derivados

Legumes verdes com excepção para espinafres por diminuírem a absorção. No entanto a sua ingestão é benéfica pela quantidade de ferro e outros sais minerais, pelo que se devem comer, sem exageros, como em tudo...

Cereais

Frutos secos

Peixe gordo, mariscos etc.



Isto pode ser enganador. Se um copo de leite de 2,5 dl; 2,5 dl de qualquer forma de iogurte ou 50 gr de queijo contém 300mg de cálcio , serão precisos:

227 gramos de cereais, 80 gr de flocos de aveia ou 167 gr de frutos secos, ou 188 gr de couve verde ou 150 gr de peixes gordos para se ingerir a mesma quantidade de 300mg de cálcio. E 300 mg estão muito longe das necessidades diárias.

Quando o doente nos diz, que bebe leite e come queijo e cereais e frutos secos e tudo muito bonito, é preciso ir ver as quantidades!.....

Nos estudos americanos aparece mesmo nesses casos, uma ingestão só de 65 a 70% das necessidades.

No entanto, 100gr de feijão branco fornece 476mg de cálcio, mas convencionou-se que sopa é comida de pobres... Faz gases porque se perdeu a capacidade de digerir os feijões mas comendo pequenas quantidades, e aumentando sucessivamente, tudo volta ao normal. Um pouco na sopa, um pouco nas saladas, arroz com feijão misturado, até chegar a uma boa feijoada à brasileira, feijoada transmontana, feijoada de marisco etc..



Absorção

Mesmo se a ingestão é correcta existem vários factores que prejudicam a absorção do cálcio no intestino; o mais importante é a deficiência em vitamina D.



A vitamina D funciona como uma hormona, que dá ordem ás células do intestino de produzirem uma proteína, que vai servir de “carrinho” no transporte do cálcio até ao sangue, onde ele apanha outro transporte até às células. Cerca de 10 minutos por dia, de exposição da face e mãos à luz solar, podem ser suficientes para produzir a dose diária, excepto para os idosos onde há uma diminuição da sua formação, em parte pela secura da pele. Creme nem sempre é luxo!!!



Fosfatos - A profunda alteração dos hábitos alimentares, que a vida urbana acarretou, veio contribuir para o desequilíbrio alimentar.

A comida industrializada é rica em fósforo, um acidulante usado na conservação dos alimentos. No intestino, o fósforo quer ir no mesmo “carrinho” e não deixa o cálcio entrar nele para passar ao sangue. Claro que o fósforo é necessário para activar as vitaminas do complexo B, e para entrar em outros mecanismos, mas a natureza não sabia que se iriam vender Coca Colas tantos refrigerantes, doces em conserva, bem longe dos da minha avó, legumes em conserva etc. etc.

O uso enorme de fertilizantes fosfatados, em que os alimentos naturais já vêm da terra sobrecarregados de fosfatos, são mais um factor

Além de comermos pouco cálcio, bebemos e comemos muito fósforo, que rouba o “carrinho” ao cálcio.



Excesso de Gorduras – No intestino, os ácidos biliares fazem das gorduras uma espécie de maionese, onde o cálcio se mistura formando sais insolúveis, impossíveis de serem absorvidos, e que são eliminados pelas fezes.



Excesso de fibras – Em excesso, como nos regimes vegetarianos, podem prejudicar a absorção, mas na prática o que vemos é o contrário: falta de fibras e aumento do cancro intestinal.



A vitamina C , dos frutos, e uma quantidade moderada de vinho, são factores positivos na alimentação, para a absorção do cálcio.



Excreção

O cálcio elimina-se pela via urinária e pelas fezes. Se temos tendência a ingerir pouco cálcio, e tudo fazemos para o eliminar mais depressa, o resultado só pode ser = osteoporose.



Cafeína - Doses de 5mg por quilo ou seja 2 a 2 e1/2 chávenas pequenas de café são o máximo do aceitável. O chá e Coca –Cola contam-se nesse máximo de cafeína. Aumentam a excreção urinária por serem diuréticos. Bica e copo de água, não estão juntos por acaso...





Álcool – Prejudica a absorção por ser irritante da parede intestinal e aumenta a excreção urinária do cálcio. Prejudica a formação da vitamina D no fígado, e portanto também a absorção.





Tabaco –A acção prejudicial das 5.000 substâncias que contem, dessas, mais de 500 são tóxicas, algumas provocam cancro e a nicotina actua na parede dos vasos prejudicando a absorção, a excreção renal e o transporte do cálcio até aos ossos.




Complementos alimentares



Para muitos, a possibilidade de tomar uma ou duas pílulas de cálcio, parece a solução ideal. O problema é que o fenómeno da vida é mais complexo, e o cálcio fabricado nos laboratórios não se absorve tão bem porque não é orgânico. Talvez porque lhe falta o que os chineses chamam de Qi, a energia da vida. Lembro-me que quando não existiam medicamentos contra a tuberculose, se injectava cálcio intravenoso, para se ter a certeza que pelo menos chegava até ao sangue.



Nesta procura do cálcio que melhor se absorva, já se chegou ao cálcio extraído da casca das ostras, ou mesmo ao da casca do ovo que depois de seca no forno se mixa e mistura na farinha. Tentativas...

De qualquer forma, o que sabemos é que cálcio sem vitamina D não se absorve. Falta-lhe o “carrinho” que o transporte ao sangue.





O suplemento deve ser aconselhado pelo médico pois depende daquela regra: cada pessoa é um caso. Demasiado cálcio, sobretudo não orgânico, pode levar à formação de cálculos renais. Mas, nas lojas de produtos naturais, existe um cálcio misturado com magnésio e zinco que favorecem a sua absorção, a dose é só de 330 mg e um comprimido com as duas refeições maiores, nunca atingirá um excesso. A pergunta é se é suficiente e não induz no erro de se pensar que não se bebe leite , mas se tomam pílulas.

A partir dos 30 anos, todas as mulheres deviam ter um suplemento, o melhor: um copo de leite ao deitar.

A prevenção da Osteoporose está no prato, mas já existe sumo de laranja com cálcio, leite com vit D etc .

Verifiquem as quantidades, porque é comercialização, muitas vezes só para nos enganar e custar mais caro.

Se tiver cuidado com a quantidade de gorduras do queijo, o melhor suplemento é 2 fatias de queijo ( 50gr) sem pão, talvez uma bolachinha , depois do jantar. Se fizer o queijo com iogurte magro, que deixou a escorrer num filtro de papel durante umas horas e temperou a seu gosto, também tem um bom suplemento alimentar.

(continuaremos...)

osteoporose

Informacoes sobre o que e a osteoporose, factores de risco que estao associados

Cresce em 20% ao ano a incidência de osteoartrose em mulheres

As mulheres de 40 anos de idade devem estar atentas às suas "novas dores". A incidência da osteoartrose nas mulheres, mais conhecida como artrite ou artrose, vem aumentando a cada ano em todo o mundo. No Brasil, o crescimento dos casos registrados por ano é de 20%, o que representa atualmente mais de 200 mil brasileiras a desenvolver a doença. 10% das mulheres acima de 40 anos são portadoras de osteoartrose. Para quem sofre com a doença, a novidade é um medicamento que não age apenas como antiinflamatório mas recupera parte da cartilagem danificada.
Trata-se do Dinaflex (sulfato de glicosamina), fabricado pelo laboratório Zodiac Tecnofarma. O medicamento tem ação dupla de tratamento, pois recompõe a cartilagem enquanto reduz os sintomas da doença. Também equilibra e normaliza o processo de catabolismo da Interleucina, além de não destruir as células do organismo e dispensar o uso de antiinflamatórios. Antes da descoberta do Dinaflex, o tratamento da artrose era apenas à base de antiinflamatórios, que proporcionavam apenas o alívio momentâneo da dor.
Não há cura para a osteoartrose. Pacientes e profissionais da saúde acomodaram-se, então, a uma situação conformista de impotência, negligenciando o próprio tratamento da doença, mas ocorreram avanços significativos de tratamento. A descoberta recente do sulfato de glicosamina como substância capaz de recompor parte da cartilagem comprometida e ao mesmo tempo tirar a dor é a principal novidade e vem permitindo um novo olhar sobre a doença.
A artrose não apresenta sintomas significativos em sua fase inicial, caracterizada por perda de massa óssea e deterioração do tecido ósseo, o que leva a deformidades nas articulações. A doença afeta primeiro as articulações que suportam peso, em especial os quadris e os joelhos. Certas atividades, a obesidade e as fraturas alteram a distribuição do peso sobre a cartilagem, predispondo o corpo à artrose.
Fatores como o stress e a herança genética podem desencadear o processo da doença, que, por ser progressiva, chega a atingir 10% das mulheres acima e 40 anos e 80% das mulheres acima dos 70 anos. Entre as que alcançam os 85 anos, a incidência é de 100%. Seu sintoma mais importante é a dor, que geralmente aparece durante os exercícios. Sua intensidade pode variar de ligeiro a invalidante. Outros sintomas são: aumento do volume articular, estalos ao movimento e degeneração muscular. Não há alterações do estado geral, nem extra-articulares.
O diagnóstico precoce da osteoartrose é importante para tratar a doença adequadamente, tratamento este que envolve também uma correção de postura e a prática de novos hábitos. De acordo com o médico e presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia, doutor Sebastião Rodomiski, sua descoberta acontece tardiamente, na maioria das vezes, porque as causas das dores nas juntas e articulações podem ser confundidas com noites mal dormidas, mal jeito, esforço repetitivo e dores musculares resultantes de excesso de ginástica. Dentro desse cenário, a artrose é considerada uma enfermidade negligenciada e mal diagnosticada.
"Na busca pela melhor qualidade de vida e na ânsia de quererem se sentir mais jovens, as mulheres se esqueceram de que, depois dos 40 anos, devem cuidar dos primeiros sinais das doenças próprias da velhice", diz Rodomiski.
Zodiac 10 anos - A Zodiac Tecnofarma, subsidiária da uruguaia Tecnofarma International, presente em 16 países, com licenças exclusivas de laboratórios de projeção mundial, está comemorando 10 anos de atuação no Brasil com sucessos de vendas como o Dinaflex (osteoartrose), o Proleukin (aids), o Cardioaxane (coração) e OxyContin (dor). Segundo o gerente geral, Francisco C. Mesquita, o faturamento de 2001 no Brasil ficou em 22 milhões de reais em 2001, com 700 mil unidades vendidas. A estimativa de faturamento para 2002 é de R$ 30 milhões.
Fonte: ABN
Publicado em: 07/04/2002

Osteoporose, uma doença silênciosa

Osteoporose

A osteoporose é uma doença ósteo-metabólica que atinge especialmente mulheres após a menopausa. Segundo a Organização Mundial de Saúde 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose. Entretanto estima-se que um homem branco de 60 anos tenha 25 % de hipóteses de contrair uma fractura osteoporótica.
O diagnóstico é baseado na densitometria óssea e na dosagem laboratorial dos marcadores de formação e reabsorção óssea. A densitometria também é o melhor percursor na descoberta de fracturas.
Os medicamentos actualmente disponíveis actuam mais na inibição da reabsorção óssea.
A principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção: deve-se evitar o fumo; álcool e café devem ser consumidos com moderação; a actividade física e ingestão adequada de cálcio são fundamentais; o treino e ensinamento das pessoas com osteoporose, pode evitar quedas e, consequentemente, as fracturas.

- O conceito

A osteoporose é uma doença sistémica progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fracturas. Este fica incapaz de suportar o peso do próprio corpo. Fisiologicamente o osso é continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão activos.
Normalmente, a não ser nos ossos em crescimento, há equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na osteoporose existe desproporção entre actividades osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última.
O esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior no homem do que na mulher. Daí por diante perde 0,3% de massa óssea ao ano. Na mulher a perda é maior nos 10 primeiros anos da pós-menopausa, podendo chegar a perder até 3% da massa óssea ao ano, afectando em maioria a mulher que tem vida sedentária.
De acordo com critérios da Organização Mundial de Saúde, 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose; estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer alguma fractura osteoporótica.
Apesar da osteoporose ser menos comum no homem do que na mulher, é estimado que entre 1/5 a 1/3 das fracturas do quadril ocorram em homens e que um homem branco de 60 anos tem 25% de hipótese de ter uma fractura osteoporótica.

- CLASSIFICAÇÃO:

A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II.
No tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na mulher que entrou recentemente na menopausa. Predominantemente atinge o osso trabecular e é associada a fracturas das vértebras e do rádio distal.
O tipo II, ou senil, está relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crónica de cálcio, diminuição da formação óssea.
A osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios, como a artrite reumatóide; alterações endócrinas, como hipertiroidismo; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e corticóides, estes inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica.

- FACTORES DE RISCO:

Os riscos que influenciam a manifestação da osteoporose podem ser relativos à pessoa (individuais) ou do ambiente que ela vive (ambientais).
São considerados factores de risco individuais a história de casos de osteoporose na família, mulher branca, presença de escoliose, indivíduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos.
São considerados factores ambientais o álcool e o cigarro (inibidores da multiplicação dos osteoblastos); cafeína (aumenta excreção de cálcio); inactividade, má nutrição, dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de cálcio); nuliparidade; amenorreia por exercícios violentos e/ou em excesso; menopausa precoce e endocrinopatias.



- DIAGNÓSTICO:

Como em outras patologias, o diagnóstico da osteoporose é feito pela história clínica, exame físico e colheita de dados.
Geralmente a osteoporose é pouco sintomática, às vezes só se manifesta por uma fractura, sendo por isso chamada de doença silenciosa. A dor dorso-lombar é queixa comum; o espasmo muscular é a principal causa dos sintomas, que também podem ser por microfraturas; em muitos casos, é consequência de uma fractura por compressão.
Na história deve ser inquirida a idade da menopausa, presença de factor família, hábitos alimentares, actividade física, uso de café, cigarro ou álcool.
No exame físico pode-se verificar deformidade da coluna; deve-se incluir dados de peso e altura, para acompanhamento específico.
Geralmente utiliza-se o hemograma, eletroforese de proteínas, provas de função renal, dosagens de cálcio e fósforo, fosfatase alcalina e calciúria de 24 horas pois os níveis de cálcio endógeno excretado estão directamente relacionados com o aparecimento da osteoporose.
O exame radiográfico pode mostrar diminuição da densidade óssea.
A densitometria óssea é utilizada para estudo seriado, para determinar a extensão da perda e para verificar a eficácia da prevenção ou tratamento.

-Existem diferentes tipos de equipamentos para a densitometria:
. Os chamados centrais avaliam a massa óssea do quadril, coluna e corpo todo;
. Os periféricos avaliam a massa óssea nos dedos, punhos, patela, tíbia e calcâneo;

-TRATAMENTO:

A principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção; são elementos críticos o pico de massa óssea e a prevenção da reabsorção pós-menopausa.
O pico de massa óssea é dependente do aporte calórico, da ingestão de cálcio e vitamina D, da função menstrual normal e da actividade física; a maioria dos agentes terapêuticos actua na reabsorção óssea, como anti-reabsortivos.

- FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

As fracturas e suas complicações são relevantes sequelas clínicas da osteoporose; quase todas as fracturas em idosos são devidas, em parte, à baixa densidade óssea. Podem ocorrer em qualquer osso, porém mais frequentemente acometem os ossos do quadril, coluna, punho e costelas.
Na presença de uma fractura é de suma importância investigar sua causa. A história clínica, o exame físico e exames laboratoriais devem afastar outras causas como osteomalácia, hipertiroidismo e neoplasias ósseas.
Nas situações onde o diagnóstico etiológico não pode ser esclarecido realiza-se biopsia ou colheita do material para anátomia-patológica, nos casos com exposição do foco para redução cirúrgica.
Baixo peso corpóreo, perda recente de peso, história de fracturas anteriores por fragilidade óssea ou casos de fracturas osteoporóticas na família e ainda o hábito de fumar são considerados altos factores de risco para a ocorrência de fracturas.
Pessoas com qualquer um desses factores têm um risco maior de fractura, independentemente da massa óssea. A ausência de qualquer desses elementos de risco diminui o risco de fractura por fragilidade do osso. Todos locais de fracturas, como falanges, corpos vertebrais e ossos longos parecem ter a mesma hipótese para fracturar novamente.
A consolidação óssea não parece ser afectada no idoso com osteoporose idiopática, desde que exista redução aceitável e grau de estabilização apropriada.
Geralmente a fractura de quadril é mais grave: uma média de 24% dos pacientes com fracturas de quadril e com mais de 50 anos de idade morrem dentro de um ano após a fractura; 25% dos pacientes com fractura do quadril requerem cuidados especiais por longo prazo e somente um terço recupera inteiramente o nível de independência de antes da fractura.
A frequência de fracturas de quadril é de 2 a 3 vezes maior nas mulheres do que nos homens, porém a mortalidade após uma fractura de quadril é cerca de duas vezes maior nos homens do que nas mulheres.
A dor, limitação física e mudança no estilo de vida associadas às fracturas do quadril e das vértebras podem causar sintomas psicológicos, como depressão, ansiedade, medo ou até mesmo ira, que também atrapalham a recuperação.

- Fracturas da Coluna:

As fracturas vertebrais podem causar complicações importantes, como dor residual, diminuição da altura dos corpos vertebrais e cifose.
Múltiplas fracturas torácicas podem resultar em doença pulmonar crónica; fracturas de vértebras da coluna lombar podem alterar a anatomia do abdómen e levar à obstipação, dor e distensão abdominal, redução do apetite e sensação de saciedade precoce.

- Fracturas de Ossos Longos:

Se a fractura for estável, com indicação de tratamento não cirúrgico, deve-se evitar repouso prolongado, já que podem ocorrer complicações como pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, doença tromboembólica, úlceras de decúbito e deterioração músculo-esquelética.
A imobilização gessada deve ser bem acolchoada por causa da má qualidade da pele que em geral os idosos apresentam, especialmente na presença de neuropatia ou doenças vasculares.
A maioria das fracturas dos ossos longos são melhores tratadas com estabilização cirúrgica precoce que proporcione rápido apoio dos membros inferiores ou restabelecimento funcional dos membros superiores.



- Em suma:

A osteoporose reflete uma perda desajustada de massa óssea durante crescimento e maturidade Como não há nenhuma medida efectiva para se reconstruir o esqueleto é na prevenção que se encontra a estratégia primordial.
Como as fracturas em geral ocorrem por quedas, deve-se usar calçados com sola de borracha; procurar apoio de bengala, quando for preciso melhorar a estabilidade da marcha; tomar cuidado com pisos e calçados escorregadios; evitar andar de meias. Deve usar barras de apoio e tapetes de borracha, na casa de banho; utilizar pequenas luzes de orientação para auxiliar a locomoção dentro de casa, à noite; deve evitar tapetes e outros objectos que proporcionem tropeços.
Para qualquer idade deve-se evitar o tabaco; o álcool e café devem ser consumidos com moderação; a actividade física e ingestão adequada de cálcio são fundamentais.
Na peri e pós menopausa, se há história familiar, deve-se fazer um controle anual com densitometria óssea. Eventualmente deve-se proceder à reposição hormonal e, para idosos, é importante o suplemento com cálcio de vitamina D.

Helhupiluana